Por Washington Santana, Álvaro Martins, Maria de Fátima Teixeira e Rafael Rabelo
Introdução
O sucesso na reabilitação protética com implantes depende de fatores relacionados ao planejamento de cirurgias que devem ser orientadas pelo desenho protético. A partir da posição dental estratégica pré-determinada, a execução da cirurgia idealizada, em geral, depende das condições teciduais locais. Nesse contexto, rebordos com volume ósseo suficientes, além de adequada qualidade de tecidos moles assumem fundamental importância para se atingir o objetivo reabilitador desejado. Porém, em alvéolos com comprometimento de uma ou mais paredes ósseas, especialmente quando a zona anterior da maxila está envolvida, onde a demanda estética é com frequência muito relevante, teremos um ambiente biologicamente desfavorável para o processo de reparo que permita a colocação de implantes seguindo os parâmetros anteriormente citados1. Essas situações configuram um dos principais desafios clínicos da odontologia estética para profissionais rotineiramente envolvidos nesse tipo de reabilitação com implantes. Os contornos anatômicos locais, considerando o volume do osso basal apical ao alvéolo e da área palatina, a presença ou não de defeitos vestibulares, além da espessura dessa parede do osso vestibular, figuram entre os fatores relevantes para o diagnóstico do melhor momento para instalação do implante, da necessidade de reconstrução ou preservação das dimensões ósseas, além de aumentos de tecidos moles visando o melhor resultado protético estético-funcional2.
Evidências atuais tem sido demonstrada sobre o valor das manobras de preservação alveolar com substitutos ósseos, e direcionam que tal procedimento é efetivo em reduzir perdas acentuadas no volume do rebordo alveolar, tanto em situações de implante imediato, quanto em instalações tardias3.
O presente artigo apresenta um caso clínico de tratamento reabilitador reconstrutivo de um alvéolo extensamente comprometido por uma fratura radicular, que teve como consequência, a perda total da parede vestibular, e parcial quase integralmente, da parede palatina. Após o diagnóstico e avaliação clínica e tomográfica da sequela residual no rebordo, alguns fatores foram considerados para a decisão clínica da melhor condução do tratamento. Considerou-se a possível dificuldade em alcançar estabilidade primária apical. Além disso, a discrepância de posicionamento da margem tecidual no dente homólogo adjacente, associado ao desafio biológico no reparo ósseo pela ausência da parede vestibular e palatina (Figura 1). Tais fatores isoladamente não contraindicam a instalação imediata, mas que juntos no mesmo cenário, trazem uma condição mais desafiadora e complexa para implantação simultânea com a reconstrução do defeito alveolar no mesmo momento cirúrgico.
Dessa forma, a decisão foi de deixar o implante para uma instalação tardia, e conduzir o tratamento primariamente para uma reconstrução alveolar. Nesse cenário, claramente as condições não direcionavam para simplesmente preservar, já que houve perda substancial das paredes vestibular e palatina.
Após a exodontia, minimamente invasiva, sem deslocamento de retalho, foi realizado extensa curetagem de tecido associado a lesão nas áreas vestibular, palatina e apical (Figura 2).
Após o adequado desbridamento tecidual, através de curetagem extensa no espaço alveolar, a inspeção clínica confirmou a perda da integridade das paredes alveolares vestibular e palatina (figura 3).
A estratégia para a reconstrução óssea foi a tunelização da região vestibular e palatina de forma total, com túnel sub-periosteal, com o objetivo de acomodar uma membrana absorvível de Polidioxanona (PDO – espessura 0.5mm) por vestibular e palatina, levadas para a posição através, e estabilizadas por uma sutura mais apical ao defeito. Após a acomodação das membranas para definir fisicamente a conteção do material de enxertia, foi realizado a hidratação do substituto ósseo bovino com colágeno (Extragraft XG-13 / Implacil Osstem) com Fibrina em fase Líquida I-PRF (Centrífuga FibrinFUGE 25 / Montserrat Zenith), e realizado o preenchimento do compartimento do alvéolo. Em seguida, o enxerto foi coberto com Fibrina/L-PRF na forma de membranas que foram suturadas as margens do alvéolo (Figura 4). Para a proteção do local, uma prótese temporária, adesiva nos dentes adjascentes, foi colocada selando a entrada alveolar.
Após 7 meses, a avaliação clínica e tomográfica, demonstrou bom resultado reconstrutivo, adequado fechamento dos tecidos moles, além do reparo ósseo satisfatório, com volume para posicionamento tridimensional planejado do implante, visando alcançar excelência estético funcional para a futura prótese (Figura 5).
A partir das imagens tomográficas, foi realizado o escaneamento das arcadas para planejamento e confecção de guia cirúrgica impressa, com o objetivo instalação do implante por cirurgia guiada (Figura 6).
Dessa forma, foi proposto ao paciente, concomitante a colocação do implante na região do 11, a possibilidade de ser realizado aumento de coroa clínica estético no dente 21, visando melhor dimensionamento protético e simetria nos contornos dos tecidos moles dos incisivos centrais, evidentemente com a condição dele admitir a substituição da coroa pré-existente no dente 21. Após o entendimento e aceite da terapia proposta pelo paciente, a cirurgia foi realizada com retalho total, com preservação das papilas na área palatina, para permitir a exposição óssea e osteotomia do aumento coroa adjascente, juntamente com a instalação do implante. A exposição direta do osso, permitiu evidenciar clinicamente, não só por imagens, a excelente qualidade da regeneração óssea obtida, apresentando osso com volume, densidade e vascularização necessárias para oferecer ótimas qualidades teciduais para osseointegração (Figura 7).
Após 3 meses de cicatrização fechada do implante, foi realizado a reentrada para exposição e aumento de volume com enxerto tecido conjuntivo pediculado da região palatina, seguido da instalação de uma coroa provisória no implante. Da mesma forma, procurou-se evitar o descolamento desnecessário das papilas, durante a reabertura (Figuras 8 e 9). Através da técnica de rotação interna do pedículo palatino desepitelizado ( Roll Flap), seguido da sutura de contenção vestibular, foi possível alcançar o ganho de tecidos moles, tanto de espessura vestibular, como de volume vertical supra cristal. O adequado cuidado nessa zona de transição transmucosa supra cristal, tem se mostrado de muita importância, figurando dentre os fatores mais relevantes para estabilidade dos tecidos moles e do osso subjacente, tão desejado para excelência estética e funcional de implantes a longo prazo.
Após a finalização do perfil de emergência e cicatrização nos tecidos moles tanto do implante, quanto do dente 21, foram iniciados os processos para a condução dos procedimentos protéticos da reabilitação. A excelente qualidade e condição obtida pelos procedimentos reconstrutivos dos tecidos ósseo e da mucosa (Figura 10), permitiram condicionar os tecidos para uma morfologia tecidual agradável, compatível com os objetivos planejados inicialmente, e alcançados nas coroas finais (Figura 11).
Considerando o período de acompanhamento de 12 meses, a proservação clínica e radiográfica, demonstrou ótima estabilidade tecidual, com excelente manutenção da estética peri-implantar e das papilas proximais (Figura 12).
Conclusão
Levando-se em consideração o período de 1 ano de observação, o caso clínico descrito relatou a reconstrução de um defeito alveolar complexo, em região estética, onde pode se observar o potencial regenerativo do substituto ósseo de hidroxiapatita bovino estruturado em colágeno EXTRA GRAFT XG-13 (75% HA / 25% Colágeno) , hidratado em fibrina fase líquida. O referido biomaterial, utilizado na etapa óssea regenerativa, e nas condições descritas acima: protegido e estabilizado por membrana, através de uma abordagem técnica conservadora sem retalho (Flapless), pode oferecer um excelente volume ósseo, com aspecto clínico bem organizado e vascularizado, que proporcionou sucesso na osseointegração com instalação do implante após 7 meses da regeneração alveolar.
Referências bibliográficas:
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- S. T. Chen, T. G. Wilson, and C. H. F. Hämmerle, “Immediate or Early Placement of Implants Following Tooth Extraction,” International Jour- nal of Oral & Maxillofacial Implants 19, no. Suppl (2004): 12–25.
- Avila-Ortiz G, Couso-Queiruga E, Stuhr S, Chambrone L. Long-term outcomes of post-extraction alveolar ridge preservation and alveolar ridge reconstruction followed by delayed implant placement: A systematic review. Periodontology 2000. 2025; 00: 1-12.
