Fluxo Digital com Pilar Ideale: Coroa Metal Free em Região Posterior

Matéria da semana - Ulisses Dayube

Fluxo Digital com Pilar Ideale: Coroa Metal Free em Região Posterior

Por Ulisses Dayube  e Luciana Dayube

Resumo

O objetivo deste relato de caso é demonstrar o passo a passo clínico e laboratorial do fluxo digital para a confecção de uma coroa unilateral livre de metal (metal-free) sobre implante no elemento 46, utilizando o pilar intermediário transmucoso Ideale. A transição dos fluxos analógicos para os ecossistemas digitais baseados em CAI/CAD/CAM otimiza a previsibilidade biomecânica e a precisão marginal de próteses implantossuportadas na região posterior, unindo a alta resistência da zircônia à estabilidade do tecido peri-implantar promovida por pilares intermediários modernos.

1. Introdução

A reabilitação de áreas posteriores edêntulas por meio de implantes osseointegráveis consolidou-se como uma abordagem terapêutica altamente previsível (1). Contudo, o sucesso longitudinal da reabilitação não depende exclusivamente da estabilidade primária do implante, mas também da preservação do tecido ósseo marginal e da adequada conformação do selamento biológico peri-implantar (2). Tradicionalmente, a confecção de próteses sobre implantes envolvia moldagens físicas com elastômeros e fundições metálicas complexas, processos passíveis de distorções e imprecisões geométricas (3).

Nos últimos anos, a consolidação da odontologia digital transformou as etapas de planejamento, cirurgia e prótese. O fluxo estruturado pelas fases de Informação Auxiliada por Computador (CAI), Desenho Assistido por Computador (CAD) e Manufatura Assistida por Computador (CAM) permite uma transição fluida de dados geométricos intraorais diretamente para sistemas de fresagem automatizados (4). Associado a isso, o desenvolvimento de cerâmicas policristalinas de alta performance, com destaque para a Zircônia Policristalina Estabilizada por Ítria (Y-TZP), forneceu ao clínico um material capaz de suportar as cargas mastigatórias cíclicas da região posterior sem a necessidade de uma infraestrutura metálica (metal-free), aliando biocompatibilidade e excelentes propriedades mecânicas flexurais (5).

Para potencializar as vantagens do fluxo digital e proteger o epitélio juncional peri-implantar, o conceito de não desconectar os componentes protéticos — utilizando intermediários transmucosos estáveis — ganhou ampla evidência científica (6). O pilar intermediário Ideale atua sob esse preceito, minimizando a microtexturização mecânica indesejada no sulco peri-implantar gerada por trocas frequentes de componentes, o que favorece a estabilidade dimensional dos tecidos moles (7).

Este relato de caso clínico descreve a sequência sistemática da abordagem digital, desde o planejamento cirúrgico até o acompanhamento de 12 meses de uma coroa metal-free em Y-TZP cimentada/parafusada sobre pilar Ideale na região do elemento 46.

2. Glossário Tecnológico do Fluxo Digital Aplicado

Para a correta compreensão da reabilitação contemporânea, os processos digitais são estratificados em quatro macroetapas interdependentes:

  • 1. Informação Auxiliada por Computador (CAI – Computer-Aided Information): Captura tridimensional da anatomia do paciente por meio de digitalização óptica ativa (escaneamento intraoral) combinada, quando necessário, à Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC) (4). No ambiente protético sobre implante, a leitura espacial exata é viabilizada pelo escaneamento de um corpo de escaneamento (scanbody ou transferente digital), que traduz a inclinação, profundidade e indexação rotacional do implante/pilar para o ambiente virtual (8).
  • 2. Desenho Assistido por Computador (CAD – Computer-Aided Design): Processamento dos arquivos de malha poligonal gerados pelo escaneamento em softwares laboratoriais especializados. Permite o desenho anatômico tridimensional da coroa com controle micrométrico dos pontos de contato proximais, espessura mínima do material, áreas de escape e contatos oclusais funcionais (3).
  • 3. Manufatura Assistida por Computador (CAM – Computer-Aided Manufacturing): Fase de transposição do projeto matemático virtual para a realidade física. Os dados de orientação espacial são convertidos em código numérico que comanda fresadoras de Controle Numérico Computadorizado (CNC) por meio de processos subtrativos (fresagem de blocos pré-sinterizados de zircônia) ou manufatura aditiva (impressoras 3D para guias cirúrgicos e modelos lineares) (4,5).
  • 4. Restaurações Livres de Metal (Metal-Free em Y-TZP): Estruturas protéticas manufaturadas em cerâmicas de alta resistência mecânica. A zircônia de última geração, enriquecida com ítria, apresenta a propriedade mecânica de tenacidade à fratura por transformação de fase martensítica, bloqueando a propagação de microtrincas sob forças flexurais severas na região molar, eliminando completamente a reflexão acinzentada comum em ligas metalocerâmicas tradicionais (5,9).

3. Relato do Caso Clínico

Paciente do sexo masculino, sistemicamente saudável, compareceu ao consultório odontológico queixando-se da perda do elemento 46. O exame clínico e imaginológico revelou edentulismo parcial na região posterior inferior direita, decorrente de exodontia realizada há 5 anos. O rebordo alveolar encontrava-se completamente cicatrizado, com adequada espessura e altura óssea remanescente, apresentando condições ideais para a reabilitação cirúrgico-protética planejada.

Sequência Cirúrgica e Protética

Figura 1: Aspecto clínico inicial evidenciando a ausência do elemento 46 com rebordo cicatrizado.
Figura 2: Após a anestesia infiltrativa local com Articaína a 4% com epinefrina 1:100.000, seguida de incisão linear total sobre a crista do rebordo com lâmina de bisturi nº 15c.
Figura 3: Descolamento mucoperiosteal, expondo o tecido ósseo cortical da crista alveolar.
Figura 4: Início do protocolo de fresagem com a fresa lança helicoidal sob irrigação abundante com soro fisiológico a 0,9%, utilizando uma guia cirúrgica de acetato.
Figura 5: Utilização do pino posicionador (túnel check) para avaliar tridimensionalmente a direção da inclinação do eixo da fresagem inicial.
Figura 6: Com o túnel check posicionado, realizou-se a verificação visual da relação intermaxilar em direção ao dente antagonista.
Figura 7: Com a confirmação da trajetória correta da fresa lança, procedendo-se com a instrumentação sequencial com a fresa Ø3.5.
Figura 8: Finalização da fresagem com o emprego da fresa Ø4.0.
Figura 9: Instalação do implante Maestro Superiore Cone Morse (CM) ø4.0x11mm. Optou-se por um protocolo de carga precoce fundamentado nas propriedades da macrogeometria e no tratamento bioativo de superfície do implante, propriedades conhecidas por acelerar as etapas iniciais de osseointegração e encurtar a transição da estabilidade primária para a estabilidade biológica secundária.
Figura 10: Implante posicionado ao nível infra-ósseo ideal preconizado para sistemas Cone Morse Maestro Superiore.
Figura 11: Instalação do parafuso de cobertura (cover) para proteção da câmara interna do implante durante a fase de cicatrização inicial.
Figura 12: Aspecto clínico oclusal com o parafuso de cobertura posicionado.
Figura 13: Síntese de tecidos moles por meio de sutura com fio de politetrafluoretileno (PTFE Cytoplast), visando uma cicatrização por primeira intenção e vedação hermética.
Figura 14: Aspecto clínico do tecido peri-implantar perfeitamente cicatrizado e queratinizado após 30 dias.
Figura 15: Procedimento de reabertura cirúrgica minimamente invasiva para acesso à plataforma do implante.
Figura 16: Mensuração do Quociente de Estabilidade do Implante (ISQ) por meio de análise de frequência de ressonância com o dispositivo Osstell, registrando altos valores indicativos de estabilidade biológica segura para o manejo protético.
Figura 17: Instalação do pilar intermediário Ideale Ø4.5x4mm.
Figura 18: Instalação de uma coifa de titânio sobre o pilar Ideale para servir de interface mecânica para a captura da coroa provisória.
Figura 19: Captura da coroa provisória em resina bisacrílica diretamente em boca sobre a coifa de titânio.
Figura 20: Coroa provisória capturada, devidamente ajustada quanto à oclusão e pontos de contato, acompanhada de exame radiográfico periapical de controle comprovando a perfeita adaptação passiva dos componentes.
Figura 21: Aspecto clínico e estabilização dos tecidos após 7 dias de uso da coroa provisória.
Figura 22: Início do protocolo de escaneamento intraoral após 15 dias de condicionamento tecidual. A etapa preliminar consiste no escaneamento da coroa provisória instalada e ajustada em boca.
Figura 23: Conclusão da etapa de digitalização inicial, englobando o escaneamento da coroa provisória em boca, o arco antagonista completo e o registro oclusal intermaxilar em máxima intercuspidação habitual.
Figura 24: No software de captura do scanner, seleciona-se o fluxo de trabalho para implantes e aplica-se a ferramenta de corte virtual na região exata ocupada pela coroa provisória.
Figura 25: Remoção cuidadosa da provisória para o escaneamento imediato do perfil de emergência tecidual condicionado (antes que ocorra o colapso dos tecidos moles peri-implantares). Destaca-se a necessidade de escanear com extrema definição as faces proximais dos elementos adjacentes (45 e 47).
Figura 26: Visualização tridimensional da malha digitalizada correspondente ao contorno do perfil de emergência tecidual.
Figura 27: No software de escaneamento, seleciona-se a etapa específica para o escaneamento do transferente digital. Executa-se um novo corte virtual restrito ao centro do perfil de emergência.
Figura 28: Instalação do transferente digital sobre o pilar Ideale e escaneamento focado na leitura do transfer digital.
Figura 29: Imagem final da digitalização tridimensional precisa do transferente digital.
Figura 30: Na sequência, realiza-se o escaneamento da coroa provisória fora da boca, conectada a um análogo do pilar Ideale (função de digitalização extra). Este passo captura com fidelidade o perfil de emergência que foi condicionado em boca.
Figura 31: Conclusão da digitalização extra da coroa provisória fora da boca.
Figura 32: Validação das malhas tridimensionais geradas e transmissão eletrônica imediata dos dados via sistema em nuvem para o laboratório de prótese odontológica parceiro.
Figura 33: O laboratório de prótese recebe os arquivos que podem ser manipulados em formatos abertos monocromáticos lineares (STL) ou coloridos com textura (PLY).
Figura 34: Execução do desenho assistido por computador (CAD) pelo técnico em prótese dentária, utilizando a técnica de matching das imagens para superpor o perfil de emergência condicionado à nova coroa anatômica.
Figura 35: Após o refinamento digital e aprovação do projeto tridimensional, o arquivo de manufatura (CAM) aciona uma fresadora de alta precisão para a fresagem de um bloco de Zircônia Policristalina Estabilizada por Ítria (Y-TZP).
Figura 36: Coroa definitiva metal-free em Y-TZP, pós-sinterizada e maquiada, apresentando alto grau de fidelidade anatômica e microestrutural.
Figura 37: Instalação clínica da coroa definitiva de zircônia aparafusada diretamente sobre o pilar Ideale, apresentando excelente adaptação marginal e estabilidade gengival, chancelada por radiografia periapical de controle.
Figura 38: Acompanhamento clínico e radiográfico longitudinal de 12 meses. Observa-se a manutenção do nível ósseo marginal estável ao redor das espiras do implante e integridade do tecido mucoso queratinizado peri-implantar periférico à coroa de zircônia sobre o pilar Ideale.

4. Discussão Científica

A evolução conceitual na implantodontia contemporânea migrou do foco isolado na obtenção da osseointegração para a busca incessante pela manutenção biológica a longo prazo e otimização dos fluxos de trabalho (1,2). No caso clínico relatado, o manejo bem-sucedido na região posterior inferior (elemento 46) reuniu conceitos clássicos da biologia peri-implantar aliados às inovações tecnológicas dos ecossistemas digitais CAI-CAD-CAM (4,6).

A remodelação tecidual que se sucede após perdas dentárias na região posterior envolve invariavelmente perdas volumétricas ósseas tridimensionais (10). O tempo decorrido de 5 anos de edentulismo no paciente deste relato resultou em uma condição estabilizada e favorável de rebordo residual plano, permitindo um posicionamento tridimensional cirúrgico preciso do implante. A decisão pelo protocolo de carga precoce amparou-se no comportamento macrogeométrico do implante Maestro Superiore Cone Morse. A literatura clássica e contemporânea demonstra que superfícies hidrofílicas e com tratamentos microtexturizados avançados aceleram a transição entre a estabilidade mecânica primária e o desenvolvimento da estabilidade secundária por meio da osseointegração precoce (11). Essa estabilidade biológica acelerada foi quantificada cientificamente por meio da análise de frequência de ressonância (Osstell ISQ), conferindo segurança objetiva para o início precoce das fases protéticas (12).

No âmbito protético, o pilar intermediário transmucoso Ideale desempenhou papel biomecânico e biológico central. A remoção repetida de componentes protéticos diretamente sobre a plataforma de implantes Cone Morse rompe ciclicamente o selamento epitelial e conjuntivo peri-implantar, induzindo a um remodelamento ósseo apical indesejado para o restabelecimento do espaço biológico (6,7). Ao preconizar a inserção de um intermediário estável logo após a reabertura (ou na cirurgia) e mantê-lo em posição, a barreira de tecido conjuntivo e epitélio juncional adere à superfície de titânio do pilar protético de forma definitiva (7). Estudos clínicos recentes confirmam que a abordagem “one abutment, one time” reduz expressivamente as taxas de reabsorção óssea marginal longitudinal em comparação às conexões e desconexões repetidas associadas a outros fluxos diretos na plataforma do implante (13).

A transposição das etapas protéticas para o fluxo 100% digital proporcionou precisão e conforto clínico. O emprego de scanners intraorais minimiza as distorções inerentes à contração de polimerização de elastômeros e à expansão do gesso, eliminando imprecisões no assentamento passivo da prótese (14). No protocolo de escaneamento empregado (Figuras 22 a 31), destaca-se a relevância da técnica de digitalização da coroa provisória em conjunto com o escaneamento imediato do perfil de emergência. Tecidos moles peri-implantares tendem a colapsar rapidamente (questão de minutos) após a remoção da coroa provisória (15). A captura imediata do perfil de emergência pelo scanner e o mapeamento complementar da geometria subgengival da coroa provisória por meio da digitalização extra permitiram, via engenharia reversa no ambiente CAD, confeccionar uma restauração final em perfeita harmonia biológica com os tecidos condicionados, sem gerar pressões excessivas ou áreas de isquemia tecidual deletérias (15). Por fim, a seleção do material restaurador recaiu sobre a Zircônia Policristalina Estabilizada por Ítria (Y-TZP) fresada em sistema CAD-CAM. Embora a cerâmica feldspática e o dissilicato de lítio exibam excelentes propriedades translúcidas para a região estética anterior, as demandas mastigatórias axiais e tangenciais da região de molares exigem materiais com elevada tenacidade à fratura e resistência mecânica flexural (5). A Y-TZP atende perfeitamente a esses requisitos estruturais em reabilitações metal-free na zona posterior, promovendo também baixíssima adesão bacteriana e excelente biocompatibilidade biológica com os tecidos moles vizinhos (9). O controle clínico e radiográfico após 12 meses de acompanhamento confirmou a solidez biomecânica do conjunto implante-pilar-zircônia, evidenciando manutenção estrita dos níveis ósseos marginais e estabilidade da arquitetura tecidual do elemento 46.

5. Conclusão

A integração do fluxo 100% digital (CAI-CAD-CAM) associada ao uso do pilar Ideale e coroas metal-free em Y-TZP demonstrou ser uma modalidade reabilitadora altamente previsível, eficiente e segura para a região posterior. Do ponto de vista biológico, a manutenção do pilar Ideale contribuiu decisivamente para a estabilização e saúde dos tecidos peri-implantares. Tecnicamente, o fluxo digital eliminou variáveis analógicas críticas, proporcionando uma restauração final com elevado rigor de adaptação marginal, oclusão funcional harmônica e satisfação plena do paciente a longo prazo.

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