Segundo tempo cirúrgico e cicatrizadores pré-fabricados ainda são utilizados?

Matéria da semana - Ricardo Zavanelli

Segundo tempo cirúrgico e cicatrizadores pré-fabricados ainda são utilizados?

Por Ricardo Zavanelli

São inegáveis os benefícios do uso dos cicatrizadores personalizados ou customizados, principalmente para a manutenção do arcabouço do complexo dentoalveolar imediatamente após procedimento de exodontia, quer seja de dentes anteriores ou posteriores cuja implantação imediata isolada atendeu aos princípios de estabilidade primária (acima de 30 a 35Ncm ou ISQ verde). Nessa situação clínica específica, imediatamente após exodontia, instalação de implante imediato com carga, preenchimento de GAP com biomaterial e enxerto de tecido conjuntivo, será instalado um cilindro provisório de titânio sobre o implante com posterior individualização com resina flow para promover a manutenção do volume e arcabouço do alvéolo (Figuras 1 e 2).

Figura 1 – Em A, observamos o implante, pilar provisório e um cicatrizador impresso a ser personalizado junto ao arcabouço alveolar. Em B, temos o conjunto pilar provisório com o cicatrizador adaptado e pronto para ser cortado.
Figura 2 – Em A, observamos a sequência de individualização do pilar provisório com resina flow. Em B, temos o conjunto pilar provisório já cortado e com a resina flow devidamente ajustada ao arcabouço alveolar.

No entanto, há situações clínicas em que não houve a possibilidade de se executar a carga imediata, quer seja pelo tipo de osso presente (muito medular), quer seja pela técnica cirúrgica executada ou até mesmo pelo tipo de implante empregado. Ou seja, o implante instalado com torque baixo irá requerer o fechamento do tecido mole e aguardar o período de osseointegração convencional estabelecido pela literatura científica. Nesse caso, haverá a necessidade de reentrada ou segunda fase cirúrgica para a remoção do cover screw e a instalação de cicatrizadores pré-fabricados (Figura 3).

Figura 3 – Em A, observamos o rebordo alveolar com o tecido gengival cobrindo os implantes. Em B, temos os cicatrizadores pré-fabricados instalados. Note que o tecido mole deve ficar ao nível da cabeça desse componente ou quase que querendo cobri-lo, para favorecer a cicatrização, evitar a migração tecidual e começar a formação do perfil de emergência.

Para a linha de componentes da empresa Implacil Osstem existe a possibilidade de uso de cicatrizadores para as conexões de Hexágono Externo, Hexágono Interno e Cone Morse (HE/HI/CM), conforme imagens da Figura 4 e em diferentes alturas de cinta metálica. Vale ressaltar que há diferentes alturas de cinta metálicas dos cicatrizadores para a conexão CM, que variam de 0.8mm a 5.5mm, conforme Figura 5. Para os cicatrizadores de conexão HE/HI, as alturas variam de 2mm a 7mm nos diâmetros de 3.5/4.0/5.0.

Figura 4 – Em A, observamos os cicatrizadores usados para as conexões de HE/HI/CM. Em B, temos uma vista aproximada dos cicatrizadores utilizados para os implantes de conexão CM, com diâmetros de 3.5/4.5/5.5.
Figura 5 – Em A e B temos as vistas do cicatrizador pré-fabricado de 4.5mm de diâmetro com suas respectivas alturas de cintas metálicas (0.8/1.5/2.5/3.5/4.5/5.5) a serem escolhidas de acordo com a altura do tecido gengival existente.

Os cicatrizadores para as conexões HE e HI apresentam paredes paralelas entre si, e os cicatrizadores para a conexão de CM apresentam formato de cálice, o que irá requerer cuidado especial em sua medição, seleção e escolha assertiva, para iniciar o processo de condicionamento gengival conforme Figura 6.

Figura 6 – Em A, observamos a instalação de um cicatrizador de 3.5mm de diâmetro e 5.5mm de cinta metálica, cujo tecido gengival quase cobre o cicatrizador; este fato auxiliará no condicionamento gengival e na seleção adequada do componente protético. Em B, temos o túnel check em posição constatando a presença de 5.5mm de tecido transmucoso, grande vantagem para a formação do tecido mole e perfil de emergência. A partir daí, podemos escolher um pilar intermediário que fique no mínimo 1 a 2mm subgengival em relação à essa margem.

Assim, a seleção adequada desse componente irá contribuir para o sucesso da escolha do pilar intermediário e do condicionamento gengival (Figuras 7 e 8).

Figura 7 – Em A, temos o túnel check em posição; em B, temos o kit de seleção protética em ação para garantir uma seleção assertiva do componente protético.
Figura 8 – Em A, temos a coifa teste do kit de seleção protética CM aferindo o espaço interoclusal existente; em B, temos o pilar Ideale de 4.5x5x1.5mm de cinta instalado e que iniciará a formação do perfil de emergência; em C e D, temos as radiografias atestando a posição correta do pilar e do assentamento passivo da coroa sobre o pilar Ideale.

Além dessa situação clínica de implantação sem que haja a possibilidade de carga imediata, há outras situações clínicas, como a realização de procedimentos de enxertia óssea, que irão requerer a instalação de implantes com a devida prudência de se colocar os implantes sem carga imediata e aguardando o período convencional de cicatrização e futura reentrada cirúrgica para a colocação de cicatrizadores pré-fabricados (Figura 9).

Figura 9 – Em A, temos uma radiografia panorâmica demonstrando a necessidade de se realizar procedimento de enxertia óssea e levantamento de seio maxilar, o que a prudência irá requerer a instalação de implantes e aguardar o tempo convencional de osseointegração. Em B, temos o resultado do enxerto realizado com o material Extra Graft da Implacil Osstem.

Outra situação que ainda irá requerer o uso dos cicatrizadores pré-fabricados e a reentrada cirúrgica está relacionada com casos complexos de múltiplas exodontias e pela praticidade de manuseio, onde os cicatrizadores pré-fabricados estarão mais bem indicados do que os personalizados, o que tornaria o procedimento de dificuldade enorme e pouco exequível (Figura 10).

Figura 10 – Em A, temos um caso de múltiplas extrações; em B, temos os pilares instalados e prontos para receber a prótese protocolo.

E a última situação clínica que merece destaque e associação ao uso dos cicatrizadores pré-fabricados é a possibilidade de manuseio dos tecidos moles para o devido condicionamento gengival, conforme ilustrados na Figura 11.

Figura 11 – Note o uso de cicatrizadores pré-fabricados em uma manobra de manuseio do tecido mole, visando a formação de tecido ceratinizado e protetor ao redor dos implantes instalados.

Conclusão

Após a abordagem descrita acima, foi possível concluir que:

– os cicatrizadores personalizados têm seu espaço garantido, principalmente nos casos de necessidade de manutenção do arcabouço alveolar, em situações clínicas unitárias anteriores ou posteriores com implantes sob carga imediata e logo após exodontias;

– os cicatrizadores pré-fabricados e a reentrada cirúrgica ainda têm espaço garantido, principalmente nos casos de implantes instalados sem a devida carga relatada na literatura (acima de 30-35Ncm ou sob luz verde no aparelho Osstell), nos casos de áreas enxertadas, nos casos de extrações múltiplas e também nos casos em que se requer o manuseio do tecido mole para o devido condicionamento gengival;

– para vencer o jogo do condicionamento gengival, escolha corretamente seu cicatrizador pré-fabricado deixando-o ao nível da margem gengival vestibular, para garantir o início da formação do condicionamento gengival e posterior escolha do componente protético – pilar intermediário;

– em adição, utilize o kit de seleção protética de pilares intermediários para uma escolha assertiva do componente protético que irá trabalhar junto com o manuseio do tecido mole.

Referências bibliográficas:

1- Kouveliotis G, Karoussis I, Papamanoli E, Tasopoulos T, Kourtis S, Rocha M, Oliveira D, Hosney S, Zoidis P. Customizing implant emergence profile and provisional prostheses. Combination of the digital and the analog protocol. A Case Report. J Clin Exp Dent. 2024 Jun 1;16(6):e789-e794. doi: 10.4317/jced.61633.

2- Ruhstorfer M, Güth JF, Stimmelmayr M, Waltenberger L, Schubert O, Graf T. Systematic review of peri-implant conditions and aesthetic outcomes of customized versus conventional healing abutments. Int J Implant Dent. 2024 Dec 11;10(1):61. doi: 10.1186/s40729-024-00581-8.

3- TribstJPM et al. Conceitos de prótese sobre implantes. In: Reabertura protética e perfil de emergência. Atena editora, 1ª. Ed., 2021. 87p.

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